2. CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
2.1. Các xét nghiệm
* Phân tích nước tiểu
Phân tích nước tiểu là một trong những xét nghiệm cơ bản ban đầu để xác định tình trạng nhiễm khuẩn đường tiểu, tiểu máu vi thể, tiểu đường, các bệnh lý rối loạn chuyển hóa khác.
* Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt ( Prostate - specific antigen - PSA)
Định lượng nồng độ PSA có thể giúp ước tính khối lượng tuyến tiền liệt một cách chính xác. Các nghiên cứu phân tích tổng hợp trên 4627 người bệnh cho thấy PSA có liên quan chặt chẽ với thể tích tuyến tiền liệt và tuổi. Do đó, để phát hiện nam giới có tuyến tiền liệt trên 40 mL thì nồng độ PSA sẽ là > 1,6 ng/mL, > 2,0 ng/mL và > 2,3 ng/mL, tương ứng với các nam giới có độ tuổi 50, độ tuổi 60 và độ tuổi 70. Giá trị ngưỡng PSA là 1,5 ng/mL có thể dự đoán tốt thể tích tuyến tiền liệt > 30 mL, với giá trị tiên đoán dương (PPV) là 78%. Việc dự đoán khối lượng tuyến tiền liệt cũng có thể dựa trên PSA toàn phần và PSA tự do. Cả hai dạng PSA này đều có thể dự đoán được thể tích tuyến tiền liệt đo bằng siêu âm qua trực tràng (± 20%) trong > 90% các trường hợp.
Ngoài ra, PSA cũng là một trong các yếu tố sàng lọc phát hiện sớm ung thư tuyến tiền liệt với ngưỡng PSA > 4 ng/mL. Khi nồng độ PSA toàn phần > 4 ng/mL, cần xác định PSA tự do. Nếu tỷ lệ PSAtd/PSAtp < 20% được khuyến cáo sinh thiết tuyến tiền liệt. Khi nồng độ PSA > 10 ng/mL cũng là chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt.
* Xét nghiệm sinh hóa máu và chức năng thận
Chức năng thận có thể được đánh giá bằng creatinine huyết thanh hoặc mức lọc cầu thận (eGFR). Ở những người bệnh tắc nghẽn lành tính do tuyến tiền liệt (BPO) thường có phối hợp với các tình trạng thận ứ nước, suy thận và bí tiểu.
Các thông số sinh hóa máu để đánh giá hội chứng chuyển hóa bao gồm: đường máu, HbA1C, các thông số mỡ máu, acid uric.
* Xét nghiệm các thông số nội tiết tố sinh dục
Các thông số nội tiết tố sinh dục bao gồm LH (luteinising hormone), FSH (follicle - stimulating hormone), prolactine, estradiol, và testosterone.
* Nước tiểu tồn dư
Đo nước tiểu tồn dư (PVR) có thể được thực hiện qua siêu đường bụng, chụp bàng quang hoặc đặt ống thông tiểu. Nước tiểu tồn dư là hậu quả của tắc nghẽn bàng quang và/hoặc giảm chức năng co bóp bàng quang. Với ngưỡng PVR là 50 mL, cho phép dự đoán tắc nghẽn cổ bàng quang (BOO) với giá trị dự đoán dương tính (PPV) của phép đo PVR là 63% và giá trị dự đoán âm (NPV) là 52%. Ngoài ra, lượng PVR ban đầu cao còn có liên quan đến việc tăng nguy cơ tiến triển triệu chứng. Theo dõi sự thay đổi giá trị PVR theo thời gian có thể cho phép xác định người bệnh có nguy cơ mắc bí tiểu cấp hay không.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm bụng đánh giá đường tiểu trên
Siêu âm cho phép đánh giá các bất thường ở đường tiết niệu trên, gan và khoang sau phúc mạc với chi phí thấp hơn, không dùng phóng xạ và ít tác dụng phụ. Ngoài ra, siêu âm cũng là một chỉ định không thể thiếu trong việc đánh giá người bệnh có tiểu máu hoặc có tiền sử sỏi tiết niệu.
* Siêu âm tuyến tiền liệt qua trực tràng
Đánh giá hình ảnh của tuyến tiền liệt có thể được thực hiện bằng siêu âm qua đường bụng (transabdominal utrasound), siêu âm qua đường trực tràng (Transractal ultrasound - TRUS), chụp cắt lớp vi tính (CT) hay chụp cộng hưởng từ (MRI). Tuy nhiên, trong thực hành siêu âm qua đường bụng hay TRUS vẫn là một phường tiện hữu hiệu mang lại nhiều thông tin có giá trị, giá thành thấp trong việc đánh giá tuyến tiền liệt. Hai thông tin quan trọng cần đánh giá trong khi siêu âm tuyến tiền liệt là:
- Kích thước tuyến tiền liệt: Kích thước tuyến tiền liệt có giá trị tiên lượng sự tiến triển của các triệu chứng và nguy cơ các biến chứng. Biết được chính xác kích thước của tuyến tiền liệt giúp chúng ta lựa chọn các phương pháp can thiệp phẫu thuật phù hợp và đặc biệt quan trọng trước khi chỉ định điều trị các thuốc chặn 5alpha - reductase (5 - ARI). So với siêu âm qua đường bụng, TRUS có giá trị chính xác hơn trong việc đánh giá kích thước tuyến tiền liệt.
- Cấu trúc của tuyến và sự đẩy lồi của tuyến vào lòng bàng quang: Cấu trúc tuyến tiền liệt có thể được đánh giá bằng TRUS nhờ vào khái niệm tỷ suất hình tròn giả định (PCAR). PCAR là tỷ suất giữa hình ảnh của tuyến tiền liệt cắt ngang trên siêu âm với một hình tròn giả định. Tỷ lệ này có xu hướng bằng 1 khi tuyến tiền liệt trở nên tròn hơn. Khi PCAR > 0,8 có giá trị chẩn đoán BPO với độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu 75%. Sự hiện diện của thùy giữa tuyến tiền liệt lồi vào lòng bàng quang cũng là một thông số cấu trúc tuyến quan trọng. Để đánh giá mức độ lồi vào lòng bàng quang của thùy giữa người ta đưa ra chỉ số khoảng cách giữa chóp thùy giữa tuyến tiền liệt và cổ bàng quang trong mặt phẳng giữa (Intravesical prostatic protrusion - IPP) trên siêu âm. Chỉ số này được đánh giá bằng cách sử dụng đầu dò siêu âm đặt trên khớp mu khi thể tích bàng quang khoảng 150 - 250 mL. Chỉ số này giúp phân chia mức độ lồi của thùy giữa vào lòng bàng quang như sau: độ nhô I khi IPP nằm từ 0 - 4,9 mm, độ nhô II là 5 - 10 mm và độ nhô III là > 10 mm. Độ nhô của tuyến tiền liệt vào lòng bàng quang giúp chúng ta tiên lượng khả năng BPO với giá trị dự đoán dương tính (PPV) là 94% và giá trị dự đoán âm tính (NPV) là 79% và lựa chọn các biện pháp can thiệp ít xâm lấn hợp lý vì một số biện pháp can thiệp này có chống chỉ định khi độ nhô lớn.
* Chụp bàng quang - niệu đạo thì bài xuất
Chụp niệu đạo bàng quang thì bài xuất không được khuyến cáo trong các xét nghiệm thường quy chẩn đoán LUTS. Tuy nhiên, phương tiện này lại được chỉ định trong một số trường hợp nghi ngờ như trào ngược bàng quang - niệu quản, túi thừa bàng quang hoặc các bệnh lý về niệu đạo (hẹp niệu đạo, van niệu đạo).
Chụp bàng quang - niệu đạo thì bài xuất (VCUG)
* Nội soi niệu đạo - bàng quang
Nội soi niệu đạo - bàng quang cũng không phải là chỉ định thường quy để chẩn đoán LUTS, tuy nhiên phương tiện này được chỉ định khi người bệnh có tiền sử tiểu máu đại thể hoặc vi thể, hẹp niệu đạo, ung thư bàng quang….
* Niệu động học
Niệu động học là những kỹ thuật thăm dò xâm lấn nên không phải là chỉ định thường quy trong việc chẩn đoán LUTS. Kỹ thuật này chỉ được chỉ định trong những trường hợp chẩn đoán khó, cần phân biệt với nhiều bệnh lý khác nhau hoặc điều trị thất bại. Hai kỹ thuật niệu động học phổ biến là ghi bàng quang đồ pha chứa đựng (filling cystometry) và đo áp lực dòng chảy (Pressure flow studies - PFS).
Niệu động học là cơ sở để chẩn đoán tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO), với các thông số đặc trưng là áp lực cơ bàng quang tăng lên và tốc độ dòng tiểu giảm xuống trong pha bài xuất qua PFS. Tuy nhiên, BOO/BPO (tắc nghẽn tuyến tiền liệt lành tính) cũng cần phải phân biệt với giảm hoạt cơ detrusor (DUA). DUA thường được đặc trưng bởi áp lực bàng quang giảm và tốc độ dòng tiểu giảm trong thì bài xuất. Tình trạng này xuất hiện ở khoảng 11 - 40% người bệnh LUTS.
Niệu động học cũng giúp xác định tình trạng tăng hoạt cơ detrusor (DO). Các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO) và DO. Khoảng 61% nam giới mắc LUTS do phì đại tuyến tiền liệt lành tính (BPE) có DO và DO thường phối hợp một cách độc lập với mức độ BOO và tuổi tác.
