I. TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (BPH - benign prostatic hyperplasia) là một bệnh được đặc trưng bởi sự tăng sinh lành tính cả tế bào biểu mô đệm và biểu mô tuyến trong vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt bao quanh niệu đạo.
Thuật ngữ BPH đề cập đến sự thay đổi về kích thước và mô học của tuyến tiền liệt chứ không phải là các triệu chứng mà bệnh gây ra. Bình thường tuyến tiền liệt có thể tích dao động từ 15 - 30 ml (hay từ 15 gr đến 30 gr), khi kích thước > 30 ml thì được coi là tăng sản.
1.2. Dịch tễ học
BPH là một trong những bệnh phổ biến ở nam giới và tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng lớn. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh ở độ tuổi 40 là 8%, tỷ lệ này tăng lên 50% ở độ tuổi 50, tăng lên 80% ở độ tuổi 80 và đến 90% ở độ tuổi 90.
1.3. Giải phẫu chức năng tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt có hình hạt hạnh nhân là nơi đi qua của cổ bàng quang và niệu đạo. Tuyến được bao phủ bởi các mô tuyến và lớp mô đệm. Bản chất lớp mô đệm là các các sợi collagen và sợi cơ trơn, liên tục với vỏ của tuyến.
Về mặt chức năng, năm 1988, McNeal chia tuyến tiền ra 4 vùng khác nhau. Nguyên lý cách phân chia này dựa vào vị trí niệu đạo gập góc 35° về phía trước chia đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt thành hai nửa bằng nhau là đoạn gần và đoạn xa. Ụ núi là một phần của đoạn niệu đạo xa và là chỗ phình ra sau tại vị trí niệu đạo gập góc. Qua đó tuyến tiền liệt được chia thành 4 vùng phân biệt nhau. Trong đó, ba vùng chứa biểu mô tuyến là các vùng chuyển tiếp, vùng trung tâm, vùng ngoại vi, vùng còn lại không chứa biểu mô tuyến gọi là vùng mô đệm sợi cơ trước.
Giải phẫu phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt rất phức tạp và chưa được hiểu rõ tường tận. Một số cơ chế chính được nhiều tác giả đồng thuận hiện nay là sự mất cân bằng về hormone sinh dục, quá trình viêm mạn tính và sự phì đại của các cơ trơn.
2.1. Sự mất cân bằng các hormon sinh dục
Nội tiết tố nam (androgen) từ tinh hoàn có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy sự phát triển của tuyến tiền liệt. Để phát huy tác dụng, các androgen phải trải qua một bước quan trọng là chuyển dạng testosterone thành dihydrotestosterone (DHT) dưới tác động của enzyme 5α - reductase, cụ thể là phân nhóm 2 của enzyme này. DHT chiếm tới 90% tổng các androgen trong tinh hoàn và có ái tính với các thụ cảm thể androgen (AR) mạnh hơn testosterone gấp 9 - 10 lần. Người ta thấy rằng, mặc dù nồng độ testosterone toàn phần trong huyết thanh giảm nhưng nồng độ DHT trong nhu mô tuyến tiền liệt lại liên tục tăng cao theo tuổi tác. Các tế bào biểu mô đệm và biểu mô tuyến được kích thích tăng sinh thông qua cơ chế truyền tin ở mức độ tế bào. Cơ chế này được điều bởi DHT và các yếu tố tăng trưởng phụ thuộc DHT như: yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng tế bào sừng (KGF) và yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGFs).
2.2. Quá trình viêm mạn
Vai trò của quá trình viêm mạn ở nam đối với sự phát triển BPH đã được đề cập đến từ những năm 1990. Bình thường, tuyến tiền liệt là nơi có thể tiếp xúc với nhiều mầm bệnh từ đường tiết niệu nên nó có chứa nhiều loại tế bào miễn dịch quan trọng. Các tế bào miễn dịch chủ yếu là tế bào lympho T (> 90%), phần lớn những tế bào này biệt hóa thành các tế bào T CD8 nằm trong vùng ngoại vi tuyến, và các tế bào T CD4 có trong vùng mô đệm. Trong đó, tế bào T CD8 nhiều hơn tế bào T CD4. Trong trường hợp tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, người ta thấy có sự đảo ngược tỷ lệ T CD8/T CD4, với tỷ lệ tế bào T CD4 cao hơn T CD8, cùng với sự xuất hiện của dòng tế bào T CD3, chứng tỏ hình ảnh bệnh mạn tính.
Quá trình kích hoạt tế bào lympho, giải phóng cytokine và tăng sản do yếu tố tăng trưởng hoạt động như một chu kỳ tự kéo dài, dẫn đến tình trạng mạn tính và thể tích tuyến tiền liệt tiến triển ngày càng tăng.
2.3. Vai trò của cơ trơn
Cơ trơn chiếm một tỷ lệ đáng kể trong phần nhu mô tuyến tiền liệt. Chúng giúp cho tuyến tiền liệt có trương lực chủ động và bị động. Trương lực chủ động và bị động của tuyến tiền liệt có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của BPH. Mặc dù hệ adrenergic tham gia vào điều khiển trương lực cơ trơn của tuyến tiền liệt nhưng vai trò của hệ này mới được chứng minh trong việc điều khiển trương lực cơ chủ động còn nhân tố nào điều khiển trương lực cơ thụ động vẫn chưa hiểu biết tường tận. Việc điều khiển trương lực chủ động cơ trơn tuyến tiền liệt thông qua hoạt động của các thụ thể adrenergic loại α1 (α1-adrenoceptors). Khi kích thích các thụ thể này sẽ làm gia tăng trương lực co cơ, làm gia tăng sức cản trở của niệu đạo tuyến tiền liệt, gây ra các triệu chứng tắc nghẽn đường ra. Các nghiên cứu trước đây cho thấy mật độ các thụ thể α1-adrenergic trong mô đệm của tuyến tiền liệt tăng lên khi có sự tăng sản lành tính của nhu mô tuyến (BPH).
III. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Có nhiều yếu tố nguy cơ thúc đẩy quá trình tăng sản lành tính của tuyến tiền liệt xảy ra nhanh hơn. Các nguy cơ này là những nguy cơ có thể thay đổi được nhưng cũng có thể là không thể thay đổi được. Các yếu tố nguy cơ phổ biến là tuổi cao, hội chứng chuyển hóa, tiểu đường, béo phì, tăng huyết áp, chế độ ăn uống và nồng độ hormone sinh dục. Những yếu tố này có thể xuất hiện đơn thuần nhưng cũng có thể xuất hiện đồng thời trên cùng một người bệnh.
3.1. Tuổi cao
Nhiều nghiên cứu cho thấy, có mối liên quan mật thiết giữa sự gia tăng tuổi tác với sự quá sản của tuyến tiền liệt. Trong một nghiên cứu trên 278 nam giới trung tuổi (tuổi trung bình khi bắt đầu nghiên cứu: 58 tuổi) theo dõi dọc của Baltimore cho thấy thể tích tuyến tiền liệt trung bình ở thời điểm nghiên cứu là 28,1ml (khoảng: 4,4 - 135 ml) trên MRI, sau 4,3 năm theo dõi thể tích trung bình tăng lên 31,1 ml (khoảng: 8,7 - 237,3 ml). Tốc độ tăng thể tích trung bình mỗi năm là 0,6 ml (khoảng: - 9,9 đến 62,1 ml). Một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 2.867 nam giới trên 45 tuổi đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy có mối liên quan tuyến tính giữa tuổi và thể tích tuyến tiền liệt. Cứ tăng 10 năm tuổi thì thể tích tuyến tiền liệt tăng lên 4,3 ml, mức tăng trung bình 0,43 ml mỗi năm. Các nghiên cứu trên quần thể người Nhật Bản cho thấy mức tăng trung bình 0,48 cm3 mỗi năm.
3.2. Hội chứng chuyển hóa
Hội chứng chuyển hóa bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose, béo phì kiểu trung tâm và hội chứng đề kháng insulin với tình trạng tăng tiết insulin máu bù trừ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy hội chứng chuyển hóa có ảnh hưởng đến diễn biến tự nhiên của BPH và BOO (bladder outlet obstruction - tắc nghẽn cổ bàng quang). Một nghiên cứu trên 158 người bệnh có triệu chứng đường tiểu dưới do BPH cho thấy ở những người bệnh có hội chứng chuyển hóa có thể tích tuyến tiền liệt lớn hơn so với những những người không có hội chứng chuyển hóa. Một phân tích tổng hợp gần đây cũng cho thấy người bệnh có hội chứng chuyển hóa có tổng thể tích tuyến tiền liệt cao hơn đáng kể so với những người bệnh không có hội chứng chuyển hóa.
3.3. Suy giảm hormone sinh dục
Các bằng chứng gần đây cho thấy suy giảm hormone sinh dục cũng góp phần vào mối liên hệ giữa BPH và hội chứng chuyển hóa, tuy nhiên cơ chế chính xác của tác động này vẫn cần tiếp tục nghiên cứu. Ở những người LUTS do BPH có xu hướng có nồng độ androgen thấp trong khi đó nồng độ estrogen lại tăng cao.
Xem thêm: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt: Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng
