Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt: Điều trị ngoại khoa (phần 1)

I. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Bệnh mức độ nhẹ hoặc vừa nhưng không có điều kiện để theo dõi và điều trị bằng thuốc.
Bệnh ở mức độ nhẹ hoặc vừa (nước tiểu tồn dư < 100 ml) nhưng cần phải điều trị dự phòng để tránh các biến chứng của bệnh gây ảnh hưởng đến bệnh nền của người bệnh như: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, suy tim, ...
Bệnh không đáp ứng với các thuốc điều trị nội khoa
Bệnh gây các biến chứng như:
- Bí tiểu cấp tính hoặc mạn tính
- Nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát
- Tiểu máu dai dẳng
- Sỏi bàng quang
- Suy giảm chức năng thận.

II. NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT

Can thiệp phẫu thuật, thủ thuật nhằm lấy đi một phần hoặc toàn bộ nhu mô tuyến tiền liệt tăng sản làm giảm cản trở cơ học và động học ở đường tiểu dưới, từ đó có tác dụng cải thiện triệu chứng bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Có nhiều phương pháp can thiệp ngoại khoa khác nhau. Dựa vào phương tiện và kỹ thuật người ta chia ra: các can thiệp ít xâm lấn, các can thiệp qua đường nội soi niệu đạo và phẫu thuật mở bóc tuyến tiền liệt.

Nguyên tắc lựa chọn các phương pháp can thiệp ngoại khoa dựa vào kích thước và hình dạng của tuyến tiền liệt phì đại, nguy cơ chảy máu, các biến chứng của bệnh (sỏi bàng quang, nước tiểu tồn dư), mức độ nặng của bệnh, tác dụng không mong muốn lên chức năng tình dục và cuối cùng là kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ HỦY NHU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT

1. Cắt tuyến tiền liệt thành mảnh

* Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo bằng dòng điện đơn cực (M - TURP) hoặc lưỡng cực (B - TURP)

Phương pháp này sử dụng nguồn năng lượng điện đơn cực hoặc lưỡng cực. Năng lượng sinh ra dùng để cắt từng mảnh nhu mô phì đại ở vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt từ cổ bàng quang tới ụ núi trong môi trường nước nhược trương (sorbitol…) đối với dòng điện đơn cực hoặc trong môi trường nước đẳng trương (muối sinh lý) đối với dòng điện lưỡng cực. Phần mô tuyến tiền liệt cắt ra sẽ được lấy ra ngoài qua bơm rửa bàng quang.

Chỉ định: Khi triệu chứng đường tiểu dưới ở mức độ vừa cho tới nặng (IPSS ≥ 8), thể tích tuyến 30 - 80 mL. Không có giới hạn trên cho thể tích tuyến, tuy nhiên người ta nhận thấy thể tích tuyến càng tăng thì tỉ lệ biến chứng càng nhiều. Do đó cần thận trọng khi chỉ định cho những trường hợp thể tích trên 80 gr.

Hiệu quả: Hiệu quả lâu dài của M - TURP được theo dõi dài trong các nghiên cứu kéo dài từ 8 - 22 năm. Kết quả cho thấy M - TURP cải thiện được các thông số tiểu tiện khách quan cũng như chủ quan và có tỉ lệ can thiệp lại cũng tương đối thấp.

Tóm lại: Cả M - TURP và B - TURP là những phương pháp tiểu chuẩn để điều trị LUTS do BPH/BPO mức độ trung bình đến nặng, kích thước tuyến tiền liệt từ 30 - 80 mL. Hiệu quả của B - TURP tương đương với M - TURP, tuy nhiên những các thông số xung quanh phẫu thuật của B - TURP an toàn hơn M - TURP. EAU khuyến cáo có thể sử dụng cả B - TURP và M - TURP để điều trị LUTS mức độ trung bình đến nặng với thể tích tuyến tiền liệt từ 30 - 80 mL.

Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (TURP)

* Cắt tuyến tiền liệt nội soi qua đường niệu đạo bằng laser Holmium

Cắt tuyến tiền liệt nội soi qua đường niệu đạo bằng laser Holmium ít được quan tâm và ứng dụng trong điều trị LUTS do BPH/ BPO. Kể từ năm 2004 đến nay hầu như rất ít nghiên cứu về ứng dụng này. Do vậy những khuyến cáo về hiệu quả và an toàn của phương pháp chưa được đưa ra.

2. Bóc nhân tuyến tiền liệt

* Mổ mở bóc nhân tuyến tiền liệt trên xương mu

Phẫu thuật mở bóc tuyến tiền liệt là phương pháp điều trị phẫu thuật lâu đời nhất được chỉ định cho các trường hợp có triệu chứng mức độ từ vừa trở lên (IPSS ≥ 8) và kích thước tuyến tiền liệt > 80 - 100 mL. Nguyên tắc của phương pháp này là mổ mở trên xương mu, dùng ngón tay tiếp cận tới nhân tuyến tiền liệt qua bàng quang (phương pháp Freyer) hoặc qua bao trước tuyến tiền liệt (Phương pháp Millin).

Hiệu quả: Mổ mở bóc nhân tuyến tiền liệt (OP) là phương pháp điều trị LUTS/BPO triệt để và hiệu quả nhưng lại là một trong những phương pháp xâm lấn nhất trong số các phương pháp điều trị hiện nay, OP làm giảm 63 - 86% triệu chứng LUT (12,5 - 23,3 điểm IPSS), cải thiện 60 - 87% điểm QoL và tăng Qmax trung bình lên đến 375% (+16,5 - 20,2 mL/s), giảm 86 - 98% PVR. Hiệu quả được duy trì lên đến sáu năm.

EAU khuyến cáo có thể sử dụng mổ mở bóc nhân tuyến tiền liệt điều trị LUTS do BPO mức độ trung bình đến nặng với thể tích tuyến trên 80 mL khi không có sẵn B - TUEP và HoLEP.

* Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực (B - TUEP)

B - TUEP (bipolar transurethral enucleation of the prostate) dựa trên nguyên lý của công nghệ nghệ lưỡng cực, nhân tuyến tiền liệt được bóc nội soi qua đường niệu đạo. Các nghiên cứu theo dõi trung và dài hạn cho thấy B - TUEP có hiệu quả và độ an toàn tương tự như TURP, nhưng B - TUEP có biến chứng xung quanh mổ thấp hơn TURP. EAU khuyến cáo có thể sử dụng B - TUEP thay thế cho TURP để điều trị LUTS mức độ trung bình đến nặng.

* Bóc nhân tuyến bằng lase Holmium (HoLEP)

HoLEP (Holmium laser enucleation of the prostat) sử dụng loại laser holmium: yttrium - aluminium garnet (Ho: YAG) có bước sóng 2.140 nm, tồn tại ở thể rắn dạng xung được nước và các mô chứa nước hấp thụ. Loại tia này có thể làm hoại tử mô và đông máu trong giới hạn 3 - 4 mm, đủ để có thể cầm máu.

Hiệu quả: HoLEP được chứng minh là có hiệu quả cũng như độ an toàn trung và dài hạn tương tự TURP. Mặc dù HoLEP có thời gian phẫu thuật dài hơn, thời gian đặt ống thông và nhập viện ngắn hơn, giảm mất máu, ít truyền máu hơn và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ hẹp niệu đạo (2,6%) và căng thẳng tiểu không kiểm soát (1,5%), tỷ lệ biến chứng xung quanh mổ thấp hơn TURP. EAU khuyến cáo có thể sử dụng HoLEP thay thế TURP hoặc mổ mở bóc nhân tuyến tiền liệt điều trị LUTS từ trung bình đến nặng.

Bóc nhân tuyến bằng lase Holmium (HoLEP)

3. Bốc hơi tuyến tiền liệt

* Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực (B - TUVP)

B - TUVP dựa trên nguyên lý của kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực plasma (“PK” B - TURP), sử dụng dòng điện cực lưỡng cực và đầu phát có tần số cao để tạo ra hiệu ứng plasma làm bốc hơi nhu mô tuyến tiền liệt. Với sự tiếp xúc tối thiểu trực tiếp với mô (tiếp xúc gần; kỹ thuật lơ lửng) và sinh nhiệt, đầu dò lưỡng cực tạo ra một trường plasma ổn định (lớp mỏng các hạt ion hóa cao; hào quang plasma). Trường plasma này lướt qua mô và làm bốc hơi một lớp tế bào tuyến tiền liệt rất mỏng mà không ảnh hưởng đến mô bên dưới đồng thời đạt được quá trình cầm máu, để lại một khoang trống giống như cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (TURP).

Các kết quả tổng hợp ban đầu kết luận rằng không có sự khác biệt về các chỉ số IPSS, điểm QoL, Q_max và PVR giữa hai phương pháp trên. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ biến chứng của hai phương pháp B - TUVP và TURP, tuy nhiên B - TUVP ít để lại biến chứng sau phẫu thuật hơn TURP.

EAU khuyến cáo có thể sử dụng B - TUVP thay thế M - TURP để điều trị LUTS mức độ trung bình và nặng với thể tích tuyến tiền liệt trong khoảng 30 - 80 ml.

4. Các phương pháp phá hủy nhu mô tuyến tiền liệt khác

* Điều trị bằng tia nước (AquaBeam)

Nguyên tắc của phương pháp này là sử dụng dòng nước muối được bắn với tốc độ cao vào tuyến tiền liệt dưới sự hướng dẫn của siêu âm thời gian thực qua trực tràng. Nhu mô tuyến tiền liệt sẽ được bào mòn dần dần bằng năng lượng thủy lực chứ không phải năng lượng nhiệt trong khi các vẫn bảo tồn được các cấu trúc collagen như mạch máu và bỏ bao tuyến tiền liệt. Sau khi phẫu tích phá hủy nhu mô tuyến tiền liệt người ta sử dụng bóng của sonde Foley kéo nhẹ, hoặc sóng xung kích hoặc laser năng lượng thấp nếu cần để cầm máu.

AquaBeam được chứng minh là có hiệu quả tương đương với các phương pháp TURP. EAU khuyến cáo có thể sử dụng AquaBeam thay thể cho TURP để điều trị cho các người bệnh LUTS mức độ trung bình và nặng có thể tích tuyến từ 30 - 80 mL. Tuy nhiên cần giải thích trước cho người bệnh về nguy cơ chảy máu và chưa có đủ thông tin về hiệu quả lâu dài.

* Nút động mạch tuyến tiền liệt

Cơ chế nút động mạch tuyến tiền liệt (PAE) có thể được thực hiện như một thủ thuật trong ngày với phương thức gây tê cục bộ. Đường vào là động mạch đùi hay động mạch quay (radial arteries). Sử dụng kỹ thuật chụp mạch xóa nền (DSA) để xác định giải phẫu động mạch và nút có chọn lọc nguồn cấp máu động mạch tuyến tiền liệt thích hợp. Sự cải thiện LUTS được xác định bởi IPSS và QoL rõ rệt hơn một chút sau khi điều trị bằng TURP. TURP cũng làm giảm thể tích tuyến tiền liệt hiệu quả hơn sau điều trị so với PAE. So với các phương pháp TURP khác thì PAE kém hiệu quả hơn trong việc cải thiện triệu chứng, các thông số niệu động học. Thời gian thực hiện PAE dài hơn nhưng nguy cơ mất máu ít hơn, thời gian lưu sonde và thời gian nằm viện ngắn hơn.

EAU khuyến cáo có thể sử dụng PAE để thay thế TURP cho một số người bệnh có LUTS mức độ trung bình đến nặng muốn thực hiện những kỹ thuật ít xâm lấn và chấp nhận kết quả ở mức độ vừa phải so với TURP.

Xem thêm: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt: Điều trị ngoại khoa (phần 2)