Triệu chứng đường tiểu dưới: Chẩn đoán lâm sàng

1. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

1.1. Tiền sử và bệnh sử

Khai thác tiền sử chi tiết là một bước quan trọng để xác định người bệnh có LUTS hay không, những nguyên nhân có thể là gì, có hay không có các bệnh đồng mắc, các thuốc người bệnh đang dùng (bao gồm thuốc điều trị bệnh cũng như các chất gây nghiện) và tiền sử các phẫu thuật tiết niệu trước đó.

Ngoài ra, khai thác tiền sử và bệnh sử cũng cho phép thầy thuốc thu thập được các thông tin quan trọng liên quan đến bệnh như: chế độ vận động, chế độ ăn, thói quen sử dụng thuốc lá và đồ uống có cồn, chế độ uống nước (lượng nước, loại nước), các sang chấn về tâm lý và cảm xúc của người bệnh.

Khai thác bệnh sử để xác định xem người bệnh có LUTS hay không theo định nghĩa của Hội tiểu tiện tự chủ Quốc tế (ICS - International Continence Society) 2002. Có rối loạn hoạt động tình dục hay không và kiểu rối loạn điển hình là gì. Định lượng mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng đường tiểu dưới bằng cách trả lời câu hỏi điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS). Đánh giá mức độ rối loạn chức năng tình dục bằng bộ câu hỏi điểm số chức năng cương quốc tế (IIEF).

1.2. Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng LUT bao gồm 12 triệu chứng cơ bản, được chia thành ba nhóm chính: Nhóm các triệu chứng chứa đựng, nhóm các triệu chứng tống xuất và nhóm các triệu chứng sau tiểu.

* Các triệu chứng chứa đựng

Các triệu chứng chứa đựng hay còn gọi là triệu chứng kích thích đường tiểu là biểu hiện của sự rối loạn chức năng trong pha chứa đựng nước tiểu của bàng quang. Các triệu chứng bao gồm:

Tiểu nhiều lần trong ngày (daytime frequency): là sự phàn nàn của người bệnh về việc phải đi tiểu quá nhiều lần trong ngày (thời gian ban ngày là thời gian thức của người bệnh). Triệu chứng này thường được gọi là tiểu rắt (pollakisuria).
Tiểu đêm (nocturia): là sự phàn nàn của người bệnh về việc phải thức dậy trong đêm để đi tiểu từ 1 lần trở lên.
Tiểu gấp (urgency): là cảm giác bất chợt buồn đi tiểu mà không thể nào cưỡng lại được.
Tiểu không tự chủ (urinary incontinence): là sự phàn nàn của người bệnh về việc thoát nước tiểu ra ngoài một cách không chủ ý. Tiểu không tự chủ được chia làm ba loại chính:
- Tiểu không kiểm soát khi gắng sức (stress urinary incontinence): là sự phàn nàn của người bệnh về tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài một cách không chủ ý mỗi khi gắng sức như ho, hắt hơi, chạy bộ, bưng bê nặng…
- Tiểu gấp không kiểm soát (urge urinary incontinence): là sự phàn nàn của người bệnh về sự thoát nước tiểu ra ngoài một cách không chủ ý đi kèm hoặc ngay sau khi có cảm giác tiểu gấp.
- Tiểu không kiểm soát hỗn hợp (mixed urinary incontinence): là sự phàn nàn của người bệnh về sự thoát nước tiểu ra ngoài một cách không chủ ý khi có cảm giác tiểu gấp và khi có gắng sức.

* Các triệu chứng tống xuất

Các triệu chứng tống xuất hay còn gọi là các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu là hậu quả của việc rối loạn chức năng pha tống xuất liên quan đến cổ bàng quang và tuyến tiền liệt. Các triệu chứng bao gồm:

Dòng tiểu yếu (slow stream): là sự nhận định của người bệnh về dòng tiểu yếu hơn trước đây, không còn lực, không còn vọt xa ra được.
Tiểu tách dòng (splitting or spraying): là sự nhận định của người bệnh về dòng tiểu bị phân đôi hay nhiều dòng.
Tiểu ngắt quãng (intermittent stream): là thuật ngữ được người bệnh mô tả dòng tiểu bị ngắt quãng giữa chừng, khoảng từ một đến vài lần trong lúc người bệnh đi tiểu.
Tiểu ngập ngừng (hesitancy): là thuật ngữ được người bệnh sử dụng để mô tả việc bắt đầu dòng tiểu khó khăn, làm thời gian để bắt đầu tiểu bị kéo dài sau khi người bệnh đã thực sự muốn tiểu.
Tiểu khó (straining): là sự miêu tả của người bệnh phải dùng sức (tăng trương lực cơ) để bắt đầu tiểu, duy trì dòng tiểu hoặc tắc tốc độ dòng tiểu.
Tiểu nhỏ giọt cuối dòng (terminal dribble): là thuật ngữ được người bệnh sử dụng để mô tả dòng tiểu trở nên nhỏ giọt vào cuối bãi tiểu. Làm cho thời gian kết thúc việc đi tiểu kéo dài hơn.

* Các triệu chứng sau tiểu

Các triệu chứng sau tiểu xảy ra khi người bệnh đã kết thúc việc đi tiểu, bao gồm:

Tiểu không hết (feeling of incomplete emptying): là cảm giác của người mô tả việc có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang sau khi đã đi tiểu, người bệnh không có cảm giác thoải mái, muốn đi tiểu nữa.
Són tiểu sau tiểu (post micturition dribble): là thuật ngữ của người bệnh mô tả sự thoát nước tiểu ra ngoài một cách không chủ ý ngay sau khi đã kết thúc việc đi tiểu, thường thì sau khi người bệnh đã ra khỏi nhà vệ sinh (người bệnh nam) hoặc vừa kéo quần đứng lên đối với người bệnh nữ.

* Thăm khám lâm sàng

Khám lâm sàng là một thao tác quan trọng trong đánh giá chẩn đoán hội chứng đường tiểu dưới cho tất cả người bệnh.

Khám bụng: Mục đích khám bụng để phát hiện xem có cầu bàng quang hay không, có thoát vị hay không.
Khám tầng sinh môn/cơ quan sinh dục: Khám vùng này để phát hiện các bất thường ngoài da nếu có, phát hiện các dấu hiệu của tiểu không kiểm soát: như dấu hiệu trào nước tiểu ra ngoài từ niệu đạo hoặc từ các vùng xung quanh khi người bệnh ho hoặc khi ấn vào vùng bụng.
Thăm trực tràng: Thăm trực tràng là cách đơn giản nhất để sơ bộ đánh giá kích thước tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, việc ước lượng kích thước tuyến thường kém chính xác, đặc biệt là khi tuyến tiền liệt có kích thước lớn (trên > 30 mL). Các nghiên cứu cho thấy thăm khám trực tràng bằng tay chỉ đủ để phân biệt kích thước tuyến tiền liệt lớn hay nhỏ hơn 50 mL. Qua thăm trực tràng, hình thái, tính chất và mật độ của tuyến tiền liệt cũng được đánh giá. Ngoài ra, thăm khám trực tràng cũng là biện pháp cơ bản đánh giá chức năng cơ sàng chậu. Đánh giá trương lực cơ thắt hậu môn trong trạng thái nghi ngơi, trạng thái dặn, trạng thái co bóp để xác định xem trương lực cơ thắt có hay không, khỏe hay yếu.
Pad test: Cho người bệnh đóng bỉm để xác định mức độ tiểu không kiểm soát bằng cách đếm số bỉm/pad phải thay hàng ngày.

1.3. Các thang điểm đánh giá LUTS

Để lượng giá, xác định các triệu chủ yếu và đánh giá mức độ trầm trọng của các triệu chứng đường tiểu dưới, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) và Hội Niệu khoa Mỹ (AUA) khuyến cáo nên sử dụng các bộ câu hỏi đã được chuẩn hóa.

* Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt Quốc tế (The International Prostate Symptom Score: IPSS)

Thang điểm IPSS bao gồm 8 câu hỏi, trong đó 7 câu hỏi về các triệu chứng và 1 câu hỏi về chất lượng cuộc sống.

Tổng điểm của 7 câu hỏi triệu chứng là 30 điểm (0 điểm là không có triệu chứng, 30 điểm là triệu chứng nặng). Mức độ trầm trọng của các triệu chứng được chia thành 3 mức: triệu chứng nhẹ (1 - 7 điểm), triệu chứng vừa (8 - 19 điểm) và triệu chứng nặng (20 - 35 điểm).

Câu hỏi chất lượng cuộc sống có mức điểm cao nhất là 6 điểm (0 điểm là chất lượng cuộc sống không bị ảnh hưởng, 6 điểm là ảnh hưởng nặng nề). Mức độ ảnh hưởng được chia như sau: ảnh hưởng mức độ nhẹ (1 - 2 điểm), mức độ trung bình (3 - 4 điểm), mức độ nặng (4 - 5 điểm).

Hạn chế của bảng IPSS là không có các câu hỏi đánh giá triệu chứng của tiểu không tự chủ, các triệu chứng sau tiểu và mức độ ảnh hưởng của từng triệu chứng riêng biệt.

Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt Quốc tế (IPSS)

* Thang điểm tham vấn về tiểu không tự chủ quốc tế (The International Consultation on Incontinence Questionnaire: ICIQ - MLUTS)

Bảng ICIQ - MLUTS được thiết kế dựa vào bảng câu hỏi cho nam giới của Hội tiểu tự chủ Quốc tế (ICS). Bảng này gồm 13 câu hỏi, bao gồm câu hỏi về tiểu đêm và bàng quang tăng hoạt. Hiện bảng này đang được sử dụng rộng rãi và được dịch ra 17 ngôn ngữ. Tuy nhiên, bảng câu hỏi này vẫn ít được sử dụng trong thực tế lâm sàng tại Việt Nam.

* Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt của Đan Mạch (Danish Prostate Symptom Score: DAN - PSS)

Bảng DAN - PSS được sử dụng chủ yếu ở Đan Mạch và Phần Lan, bảng ICIQ - MLUTS và DAN - PSS có đề cập đến mức độ khó chịu gây ra bởi từng triệu chứng trong LUTS.