PHẪU THUẬT LỖ TIỂU LỆCH THẤP, TẠO HÌNH MỘT THÌ

I. ĐẠI CƯƠNG

Lỗ tiểu lệch thấp (Hypospadias) (LTLT) là một dị tật tiết niệu bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặc tầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục hay lún gục vào bìu. Đây là một trong những dị tật tiết niệu hay gặp ở trẻ em với tỷ lệ 1/300 trẻ trai. Dị tật lỗ tiểu lệch thấp tuy không gây nguy hiểm nhưng ảnh hưởng nhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp là một trong những phẫu thuật khó, dễ thất bại hoặc để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi. Cho đến nay trên thế giới có tới hơn 300 phương pháp phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp đã được mô tả. Nhưng vẫn chưa có một phương pháp nào đủ để đáp ứng điều trị tất cả các loại lỗ tiểu lệch thấp, không có một kỹ thuật cụ thể nào đảm bảo sự thành công cho tất cả các trường hợp và cho tất cả các bác sỹ phẫu thuật. Mục tiêu của phẫu thuật là đưa miệng sáo niệu đạo ra đỉnh dương vật giúp trẻ có thể đi tiểu được ở tư thế đứng, tái tạo lại hình thái của dương vật và trong một số trường hợp nặng nhằm cải thiện chức năng hoạt động tình dục.

Hiện nay tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị LTLT áp dụng 3 loại kỹ thuật: kỹ thuật Snodgrass; tạo hình niệu đạo bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch (vạt hình đảo) và mảnh ghép niêm mạc bao quy đầu, trong đó kỹ thuật vạt hình đảo hay được áp dụng hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Áp dụng đối với các thể lỗ tiểu thấp kèm cong dương vật nhẹ đến vừa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh đang có nhiễm trùng toàn thân hoặc nhiễm trùng tại chỗ ở bộ phận sinh dục ngoài.

- Người bệnh có bệnh đái tháo đường điều trị đường huyết chưa ổn định

- Các người bệnh có chống chỉ định phẫu thuật nói chung: rối loạn đông máu, thể trạng toàn thân không đảm bảo điều kiện gây mê, gây tê…

IV. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có các viêm nhiễm hô hấp, viêm tiết niệu, viêm ruột, bất thường tim mạch cấp tính sẽ được tiến hành phẫu thuật lần sau khi ổn định.

V. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- Phẫu Thuật viên chuyên khoa Nam học, Tiết niệu, Ngoại Nhi

- 2 bác sỹ phụ mổ

- 1 dụng cụ viên

- chạy ngoài

- 1 bác sỹ gây mê và 1 phụ mê

5.2. Thuốc

- Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật

5.3. Vật tư

- Dụng cụ phẫu thuật loại nhỏ, chuyên dùng tạo hình niệu đạo.

- Chỉ phẫu thuật: Monosyn 5.0, 6.0 và PDS 6.0 và 7.0

- Dẫn lưu nước tiểu: ống thông foley có bóng tráng Silicone số 6Fr đến 12Fr tùy theo kích thước của dương vật và quy đầu, túi chứa nước tiểu.

- Mỡ kháng sinh

5.4. Trang thiết bị

- Bàn mổ có thể điều khiển quay các tư thế khi cần thiết

- Dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực bipolar

- Máy hút

- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 – 3,5 lần

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.

- Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ bilan phẫu thuật: xét nghiệm cơ bản, phim XQ ngực thẳng, siêu âm ổ bụng, siêu âm tinh hoàn. các xét nghiệm chuyên sâu đối với một số trường hợp nghi ngờ mắc các bất thường di truyền (NST đồ Karyotype)

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: 1,5 – 2,5 giờ

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng mổ vô trùng

5.9. Kiểm tra hồ sơ

a) Kiểm tra người bệnh, bệnh phẩm (với các xét nghiệm): Đánh giá tính chính xác của người bệnh, bệnh phẩm: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

b) Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật

VI. TIẾN HÀNH QTKT

a. Vô cảm: mê nội khí quản kết hợp tê xương cùng để giảm đau hậu phẫu

b. Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, dạng chân nhẹ 2 bên, kê mông cao. Vệ sinh vùng phẫu thuật: hạ vị, bộ phận sinh dục, bẹn và đùi.

c. Kĩ thuật: Thực hiện dựa theo kỹ thuật của Duckett cuộn ống có cải tiến.

Thì cắt xơ, làm thẳng dương vật

- Khâu một mũi chỉ ở đỉnh quy đầu, kiểm tra tình trạng da - niêm mạc bao quy đầu

- Đánh giá tình trạng lỗ niệu đạo, rạch mở rộng lỗ niệu đạo đến đoạn niệu đạo có tổ chức tốt dày đều, miệng rộng và có tổ chức vật xốp bao quanh

- Rạch da vòng quanh quy đầu, dưới rãnh quy đầu khoảng 0,3 - 0,5cm. Tách bao quy đầu và da DV khỏi màng trắng DV, tách tới gốc DV. Phẫu tích tránh gây tổn thương mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh lưng DV. Sau đó tạo lỗ niệu đạo hình vát chéo để chuẩn bị miệng nối.

- Cắt bỏ tổ chức xơ ở mặt bụng DV đến lớp màng trắng DV để làm thẳng DV. Phẫu tích cẩn thận tránh tổn thương màng trắng vật hang, nếu có tổn thương phải khâu lại.

- Gây cương nhân tạo bằng cách ga rô gốc DV, sau đó tiêm vào vật hang 5 - 10 ml nước muối sinh lý. Nếu dương vật vẫn cong thì dựng thẳng DV theo Baskin, dùng chỉ không tiêu 4.0 tạo nếp gấp cân trắng tại vị trí cong nhất của vùng lưng DV.

Thì tạo hình niệu đạo

- Dùng kéo nhọn, cong, mảnh phẫu tích sát cân trắng vật hang từ vị trí lỗ tiểu đến rãnh quy đầu, sau đó tạo đường hầm từ rãnh quy đầu lên đến đỉnh quy đầu. Trong lúc phẫu tích cố gắng tạo lỗ tiểu lên đến đỉnh quy đầu, mở rộng về phía hai bên để có lỗ tiểu hình khe về sau. Để lại tổ chức dưới máng quy đầu dày, nhằm tạo lớp phủ bên ngoài niệu đạo mới và tạo hình quy đầu đạt thẩm mỹ. Tạo đường hầm qua quy đầu lên đỉnh quy đầu rộng rãi tránh hẹp lỗ tiểu sau này.

- Chuẩn bị vạt da: Khâu đánh dấu niêm mạc BQĐ có cuống định lấy để tạo niệu đạo. Dùng kéo cắt niêm mạc da quy đầu hình chữ nhật có chiều dài tương ứng với chiều dài đoạn NĐ cần tạo (từ vị trí đỉnh quy đầu tới vị trí lỗ tiểu lệch thấp ở tư thế DV thẳng). Chiều rộng NĐ cần tạo có kích thước tương đương chu vi của miệng nối niệu đạo cũ.

- Phẫu tích cuống mạch: Dùng kéo bóc tách nhẹ nhàng vạt da niêm mạc BQĐ cùng với lớp tổ chức dưới da có các mạch máu ra khỏi lưng DV, cần phẫu tích cẩn thận để bảo tồn cuống mạch máu, tránh tổn thương cuống mạch nuôi dưỡng vạt da.

- Vạt niêm mạc được tạo ra theo nguyên tắc có cuống mạch nuôi, cuống mạch nuôi này được tách dài tới tận gốc DV để tránh xoay DV sau này do cuống mạch máu quá ngắn.

- Tạo ống niệu đạo mới: dùng vạt da niêm mạc bao quy đầu hình đảo theo chiều ngang có cuống mạch ở lưng DV. Kỹ thuật khâu cuộn ống niệu đạo.

+ Đặt sonde dẫn lưu từ lỗ tiểu vừa tạo qua niệu đạo vào bàng quang (sonde cho ăn ở trẻ em cỡ số 6 Fr hoặc số 8 Fr, tùy theo chu vi của niệu đạo).

+ Khâu đầu dưới vạt da với LTLT bằng chỉ PDF 6.0 mũi rời (miệng nối khâu vát chéo để tránh hẹp chỗ nối).

+ Tạo ống niệu đạo: Khâu vắt cuộn ống niệu đạo quanh sonde, sau đó khâu tăng cường bằng các mũi rời

+ Cố định đường khâu niệu đạo vào màng trắng vật hang ở giữa thân DV.

+ Khâu cuống mạch để tạo lớp che phủ bên ngoài niệu đạo mới từ chỗ nối đến rãnh quy đầu

Thì tạo hình lỗ tiểu và quy đầu

Sau khi tạo được ống NĐ mới, đưa đầu còn lại của ống NĐ mới qua đường hầm đã tạo lên đỉnh QĐ. Khâu tạo hình lỗ tiểu ở đỉnh QĐ bằng chỉ PDF 6.0, mũi rời, khoảng 2mm khâu 1 mũi, đảm bảo cầm máu tốt, tránh hẹp lỗ tiểu sau này.

Thì khâu da che phủ dương vật

- Da che phủ thân DV: Phần da bao QĐ còn lại sau khi lấy vạt da tạo niệu đạo được chia thành đôi, chuyển xuống che phủ khuyết da ở bụng DV. Nếu thiếu da che phủ thì chuyển da bìu lên che phủ thân DV.

- Dùng mỡ kháng sinh bôi lên gạc vô khuẩn, sau đó băng ép nhẹ dương vật, để dương vật ở tư thế đứng.